趣祝福范文大全：古语言，一分耕耘，一分收获，当我们结束一阶段的工作，我们往往都需要撰写报告。我们撰写报告需要注意哪些方面呢？趣祝福小编为大家选取了题目为“生产事故调查报告”的文章希望大家喜欢，相信本页上有一些你之前没有知道的事情！
生产事故调查报告【篇1】
题目***事故调查处理报告
一、事故发生单位概况
二、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
(1)生产过程;状态
(2)事故中的当事人的行为、语言表述
(3)事故状态
(4)事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
(1)救援过程
(2)抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。(2)、教育培训不够，缺乏安全技术知识。(3)、劳动组织不合理。(4)、对现场工作缺乏检查指导。(5)、没有安全操作规程或不健全。(6)、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
(二)事故性质
1、是否为责任事故
2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、今后的防范和整改措施建议
附：
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印峻。
包括：
(1)企业提供资料的复印峻
(2)现场照片
(3)现场示意图
(4)笔录复印峻
(5)行政处罚的法律文书
(6)刑事处罚的法律文书
(7)罚款收据复印峻
(8)行政处分的复印峻
(9)党内处分的复印峻
(10)其它需要提交的有关材料等
生产事故调查报告【篇2】
事故单位：
事故日期： 20xx年X月 XX 日 伤亡情况： 0死X重伤0轻伤
事故类别：机 械 伤 害
一、事故发生单位概况
企业详细名称： 广州ABC有限公司
地址：广州经济技术开发区XX路X号
经济类型：XXXX
隶属关系： 行业分类：参考GB/T4754-20xx 直接主管部门： 组织机构代码：XXXXXXXX－X法定代表人：XXX 从业人员总数：XXX人 企业规模：XX
联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点：广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械 事故发生时间： 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分 事故类别： XXXX
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况
死亡人、重伤X人、轻伤人
四、本次事故经济损失（万元）：XX万元
（1）直接经济损失（万元）：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
（2）间接经济损失（万元）：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
（1） 事故发生前，事故发生单位生产作业状况；
（2） 事故发生的具体时间、地点；
（3） 事故现场状况及事故现场保护情况；
（4） 事故发生后采取的应急处置措施情况；
（5） 事故的报告经过；
（6） 事故抢救及事故救援情况；
（7） 事故的善后处理情况；
（8） 其他与事故发生经过有关的情况。
六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）
（一）事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。
所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安
全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
（二）事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因，包括技术、设计上的原因和管理上的原因。
间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程
中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
（三）事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
八、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训；
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；
4、从业人员应该吸取的教训；
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：
1、针对性； 2、可操作性；3、普遍适用性； 4、时效性。
十、附件
1、受伤人员（当事人）、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录
（调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问，1人负责问话，另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录，并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。）
2、受伤人员的基本情况及医学证明资料
（员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等）
3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片
4、有关管理制度及操作规程
（针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程）
5、事故机械设备的技术鉴定资料
（如：特重设备定期检验资料，专业检验机构出具的检测报告等）
6、现场示意图
（事故现场平面示意图）
十一、调查组成员名单（事故调查组成员在以下位置亲笔签名）
姓 名单位、职称及职务
组 长： 副组长：组 员：
生产事故调查报告【篇3】
生产安全事故调查报告书
事故公司： 事故地点： 事故名称：
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）
注明：备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；
事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。
八、调查报告附件：
附件：（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况； 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；
3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料； 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料； 6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况；
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）； 2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）； 3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）； 4、善后处理协议与公证书。
生产事故调查报告【篇4】
一：事故概况
事故发生单位：__公司__车间(或部门)
事故发生时间：20__年__月__日星期X(__：__左右)
事故发生地点：__车间__岗位
起因物：
事故类别：
事故原因：
事故严重级别：
事故损失工作日总数：__X天
伤亡人员情景：
作业种类：
二、事故损失
总损失：__万元
(1)直经济损失(元)：__万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：__万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下资料：
(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情景;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情景;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情景;
(7)事故的善后处理情景;
(8)其他与事故发生经过有关的情景。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的职责心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一齐____事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应当吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应当吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应当吸取的教训;
4、从业人员应当吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故职责认定和对职责者处理的意见
经过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非职责事故的可不追究事故职责人，对认定为职责事故的，要按照职责大小和承担职责的不一样分别认定下列事故职责者，确定事故主要职责者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要职责者。
1、直接职责者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要职责者：是指对事故发生负有主要职责的人员。如违章指挥者等。
3、领导职责者：是指对事故发生负有领导职责的人员。如有关部门的主管人员。对职责事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事职责。
直接职责者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产职责制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导职责者就是指其行为对事故发生负有领导职责的人，行为表现为：
(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要职责者是指在直接职责者和领导职责者中对事故发生负有主要职责的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
生产事故调查报告【篇5】
1、事故经过:
事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。
20xx年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。
12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。
14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。
14时25分，6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循
环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。
2、事故处理情况:
13时40分，按照“紧急事故应急预案”要求，有关部门人员陆续到达现场，迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场，与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分，除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行，决定对除尘2段电缆沟进行隔离，分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵，同时组织人员分段检查灭火。15时30分，电缆沟火势得到控制，16时20分，余火被彻底扑灭。
经过抢修，11号机于20xx年1月12日22时28分并网，10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线，分析造成电缆着火的直接原因是:除尘2段低压备用电源有4棵电缆，其中一棵有中间接头，由于温度升高，造成中间接头本身绝缘损坏起火，引燃附近电缆。
(2)间接原因
A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路，按目前3号厂用备用变继电保护配置，没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关，是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后，处理不果断。虽然切换至工作电源运行，但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足，而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关，是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
C、从安全管理上分析，没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入，电缆沟防火门不规范，过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源，是引起火势蔓延扩大的主要原因。
D、班组检查工作不实、不细，过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
(1)消防管理方面，对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细，消防设施不完善，防火应急预案可操作性不强，职责不清，培训、演练工作不到位。
(2)设备管理方面有漏洞，没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训，防火防爆专项检查不实，电缆沟防火措施整改落实不到位，防范措施缺乏针对性，没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
(3)安全管理方面，落实29项反措和安全性评价不够认真细致，检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视，危险点缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲区和死角，缺乏工作的主动性和具体专业指导。
(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法，手段单一，过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真，设备责任制没能真正落实，存在漏洞。对电缆设备重视不够，电缆专责人员配备薄弱，疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范措施:
(1)举一反三，吸取教训，全面抓好安全生产管理，按照29项反措的要求，进一步完善有关管理制度，规范电缆的敷设层次，适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
(2)抓普查，加强电缆的运行、检修维护管理，对电缆沟及夹层等进行一次全面检查，不符合29项反措要求的限期整改。
(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施，更换防火能力不强的防火门。
(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置，使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度，并认真执行。
(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。
(6)对全厂0.38kV电缆进行普查，逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。
(7)加强对继电保护装置的校验维护工作，重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案，使其更有可操作性，添加电缆沟走向分布图，同时标出电缆走向分布，通过培训、演练，达到准确掌握。
(9)加强安全与技术培训，结合现场实际制定有针对性培训计划，熟悉生产系统，掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况，为决策者指挥提供依据。
(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训，真正做到“三懂三会”消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
设备事故调查报告范文2:
1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别:设备事故
4、事故起止时间:20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号:4M8(3)-36/320型，制造厂:沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间:20xx年1月(1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况:
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况:
11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。
8、事故原因:
事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失):
曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副0.325万元，压转子:0.42万元，合计:1.745万元。
10、事故暴露问题:
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施:
(1)、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心
