医保工作计划。
医保科个人工作计划 篇1
导语：医疗保险处上半年工作总结及下半年工作打算医疗保险处上半年工作总结及下半年工作打算2007年上半年，我县医疗、工伤、生育三项保险参保单位逐渐增加，人员不断增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。一、基本情况：1、参保人数。截止2007年6月，全
医疗保险处上半年工作总结及下半年工作筹划
医疗保险处上半年工作总结及下半年工作筹划
2007年上半年，我县医疗、工伤、生育三项保险参保单位渐渐增加，人员连续增多，医保基金出入均衡，个人账户、兼顾基金均有差别程度的积聚，广大参保人员的医疗报酬获得保险，医保轨制获得社会认同，大家对医保的如意度连续爬升。
1、根本环境：
1、参保人数。中断2007年6月，全县医疗保险参保单位达294家，参保人数达21200人，此中根本医疗统账联合13946人，单建兼顾7254人。全县参加工伤、生育保险各21721人。
2、出入环境。中断2007年6月，医疗保险基金积年收益5040万元，此中根本医疗基金收益4057万元，单建兼顾基金积年收益983万元。医疗保险基金积年付出2981万元，此中根本医疗基金付出2781万元，单建兼顾付出200万元。
2、紧张做法。
1、自动运作，稳步促成，使参保范围连续扩大。全县上半年共新增参保人员1551人。（市目标任务：全年共新增参保人员2000人）
2、进步征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严厉报告基数轨制。本年的3月份调整缴费基数，此缴费基数一经肯定，在一个年度内不再予以调整。各单位在报告的同时，需附上报统计部分的年度工钱总额年报表（复印件）作为考核根据之一。二是严厉审计缴费基数。为防备少报瞒报和漏报，我们构造专人，深切各单位，严厉审计工钱基数，对存在题目的单位上门宣扬教诲，收到了明显结果，县工商局在原工钱根本上均匀每人增加缴费200元，构筑银行增加300元。
3、加大医疗费用付出的监禁，使基金付出阀门获得有效把握。一是美满定点和谈。我们在年初签订的和谈中明了要求各定点病院，必定要确保把握好以下六项指标。医保药品备药率和利用率应别离到达：西药80%、中成药50% ；门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超出80元；大处方量应把握在20%以内；大型查抄阳性率要大于65%；私费药品费用不得占总医疗费用的10%以上；扫数入院费用个人负担占总费用的比例不得超出30%。二是大力大举办理门诊“三乱”现象。当真查抄门诊病人病历办理是不是典范，记录是不是完好，处方量是不是符合要求，是不是以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开乘车药、乱换药物等违规现象获得有效禁止。三是严厉入院费用查对轨制。对定点病院存在的冒名入院、挂床入院、乱收费用等违规行动，构造专人，按期不按期调阅联网微机、访问入院病人、查对费用清单等，杜绝各项同等理的收费，到达裁减个人负担、裁减医保基金付出的目标。四是从严考核各项费用。严厉把好考核关，从泉源上裁减和禁止医保基金的华侈与流失。做到坚定原则，不徇私交，对亲朋好友和平凡病人，做到混为一谈，凡不符合医保法则的报酬，坚定不予审批，凡不符合医保法则的费用，坚定不予报销。五是惩考核精密挂钩。医保年度考核，对定点病院、定点零售药店的医疗办事行动别离进行了评比打分。对年末考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10%的风险金，对得分较高的，我们视基金环境予以嘉奖。
4、健康美满医保轨制，使参保人员救治购药行动连续典范。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时轨制了救治轨制，教导他们求医问药，典范了参保人员的救治行动，节省了有限的基金。如对慢性病人员法则，凭据、历、卡、审批表到定点医疗机构救治。救治时必须利用ic卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他式样发票不予报销。经承诺的慢性病人在门诊救治时，其用药应与相干病种药品相对应，超过范畴部分，费用自理，不予报销。对转外人员法则，凡未经医保处审批赞成前擅自转外的医疗费用同等不予报销。转外入院期间所产生的门诊费用、药店购药费用同等不予报销。对居外人员，法则未在栖身地指定的二所病院就(本文章来历于“文秘114”!)诊购药的医疗费用同等不予报销。
3、存在的紧张题目：
1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统部属奇迹单位异国参加医疗保险。二是县属企业参保坚苦。如今，我县县属企业200多家，参保不到20家，另有近三万人异国参保，此中退休人员7000多人。 县属企业因经济效益差，工钱发放不平常，养老保险费比年拖欠，是以再参加医疗保险非常坚苦，改制、停业企业的退休及不敷五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，是以我县面对的扩面压力将加大。三是工伤、生育保险市配套文件还异国出台，所以我县响应的操纵方法也没法订定。
2、县财务负担的单位工钱基数偏低，造成参保人员报酬较低。如今，我县财务负担的构造、奇迹单位已扫数参加医疗保险，但因为县财务紧急，每
年调资部分，异国响应调整，实际缴费基数较低。同时公事员补助政策也异国履行。乡镇财务负担的入院医疗保险费每一年拨给一次，年底前去往不到位，造成当期征缴率偏低。3、保险程度层次不高，较高医疗需求难以满足。因为受财务负担本领的感化，单位经济效益的感化，我县公事员医疗补助政策难以履行，单位补充医疗保险还异国广泛展开，如今我县医疗保险程度还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。
4、医疗机构违规现象时有产生，难以根治。部分大夫未严厉查对医疗保险证。未在病历上当真填写病人病史，存在着挂床入院、乘车开药、冒名开药等现象。特别是入院乱收费环境比较紧张，抽查发觉，定点病院存在多收救助费用、吸氧费用、褥疮赐顾帮衬护士费用、静脉打针、肌肉打针费用、一次性打针器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均入院费用仍然偏高，个人负担加重，引发病人不满。定点药店广泛存在 以药换药、分化处方等违规现象。
5、转外入院病人医疗费用增加过快，监禁伎俩贫乏。因为一些医疗机构医务人员受经济长处趋动，违规操纵，导致医疗费用增加过快，居高不下。既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量华侈和流失。对付我们县级医保来讲，办理难度实在很大。对县内定点病院我们可以加大监督办理力度，把同等理费用尽快降下来，但对转外病院的监禁就显得力不从心，无从脱手。如丙类药品扫数私费，不予报销，病人个人自负比例又太高，个人负担又太大。
4、下半年工作筹划：
1、加大扩面考核工作力度。一要加大扩面工作力度。探讨订定扩面筹划，连续扩大覆盖面，包管三项保险稳中有进，连续成长，确保年底结束医疗、工伤、生育三项保险各新增2000人的目标任务。二要加大缴费基数的考核力度。深切各单位，严厉审计工钱基数，确保三项保险基金应收尽收。三要和谐有关部分干系。做好财务、地税等有关部分的和谐工作，包管基金及时到帐，基金征缴率达95%以上。
2、加大监督办理工作力度。典范定点办理，优良高效办事，重点把好“四关”。一是把好定点关，健康准入与退出机制。加强竞争，引进各种医疗机构,对紧张违规和反复违规的定点机构，要斗胆惩罚，直至撤除定点资格。二是把好监控关，典范医疗办事行动。防备乱收费等违规行动的产生。三是把好审批关，防备基金华侈与流失。把有限的基金用在进步参保人员医疗报酬上。四是把好办事关，及时报销各种费用。以病工钱中间，自动为病人办事，优良高效，文明办公。
3、加大宣扬教诲工作力度。经过议定广泛的宣扬，使参保人员自发束厄狭隘本身，按需救治取药，建立医保见解，裁减违规现象的产生。
（终了，全文共3016字）
医保科个人工作计划 篇2
乌江镇小城镇建设工作计划
乌江镇2013年被列为吉泰走廊十个优先发展镇，根据市县加强小城镇建设步伐相关精神，我镇党委政府将小城镇建设列为全镇一号工程来抓，研究制定了“南延北括”的城镇发展倍增计划，目前主要开展了以下几项工作：围绕“九个一”工程，立足乌江区位优势和农业基础，从规划、产业、土地、资金、社会管理等方面深化改革，提升小城镇宜居宜业水平，在主导产业、城镇风貌和人文环境等方面突出发展特色，打造农业产业特色镇、农家休闲乐特色镇、产业服务特色镇。并对下一步工作制定了详尽的工作计划：
1、 小城镇建成区（即老城区）提升改造工程：约投资1500万元对**大道、乌江步行街、文化休闲广场全面高标准进行庐陵风格改造。
2、 乌江农产品交易市场兴建：投资约1100余万元兴建，9月底完成新征收110亩土地的挂牌、出让，年前开工建设并完成主体工程建设。
3、 中心幼儿园建设：已完成选址和征地工作，马上开工建设。总投资500万元，年内完工；2014年投入使用。ZF133.coM
负责人：娄建华、陈建斌、王青红
4、 老农贸市场改造工程：改造老农贸市场，建设一个功能齐备的现代化小区。
5、 三大主题公园改造升级：完成了政府门口休闲公园，中学旁水上公园，圩镇东侧天然生态公园建设的改造升级设计工作，并马上实施
6、健全、完善环卫队伍和城管队伍建设及圩镇秩序管理
7、客运站选址和筹建工作
8、乌江药店至冻米江桥街道改造：对本段街道经行道路、下水道、立面的改造升级。
工作目标及要求：圩镇工作组全体干部必须对照分工严格按照工期安排将每项工作到位，进位赶超。对于如期或提前完成的工作将对负责同志进行物质奖励，对于未如期完成的工作将对负责同志进行物质处罚并要求加班加点追回工程进度。
工作亮点：重点打造新建农副产品交易中心及周边住宅小区，力争打造成全县乡镇中标准最高的商贸居住区。
整个工作由杨哲书记负总责，康志伟、娄建华同志具体牵头，并由娄建华、肖斌任办公室正副主任负责资料准备工作。
医保科个人工作计划 篇3
根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（安徽省人民政府第284号令）文件精神和省医保局《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《安徽省基本医疗保险定点零售药店服务协议》、《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》及其实施细则（试行）等相关规定，按照国家、省、市关于开展打击欺诈骗保、维护基金安全专项行动要求，并结合我区实际特制定本方案。
一、工作目标
通过对全区医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖”，加强对全区各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切实维护参保人员合法权益。
二、监官方式
包括日常监管、专项检查（含各部门联合检查）、双随机检查、第三方审核、重点回头看检查、网络数据分析监测等方式。
日常监管：主要核查各定点医药机构遵守《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、执行《安徽省基本医疗保险定点服务协议》的监督管理，是“全覆盖”监管的主要手段。
专项检查（含各部门联合检查）：主要是根据上级有关部门的医保工作实际情况，在特定时期或特定的范围，针对突出的问题开展的重点监督检查。
双随机检查：随机抽取检查对象、随机选派检查人员进行的监督检查。
第三方审核：由第三方审核机构，对定点医疗机构医保住院病案的抽查审核。
重点回头看检查：是在日常监管、专项检查、双随机检查及第三审核中突出的、集中的问题进行回头检查。
网络数据分析监测：是对各定点机构医保信息数据进行整理分析、测算，监控违法、违规现象等。
三、监管检查覆盖率和监管频次
20-年对全区所有定点医药机构实现100%全覆盖检查，检查监管频次不低于1.5次/家，原则上每半年进行一次。
四、监管队伍
监管检查工作是省市区打击欺诈骗保专项行动的工作重点，是专项行动的深化与延伸，为强化工作职责，落实责任，成立两个工作小组，每组5名成员（其中含随机抽取医保专家库成员2名），在各批次监管检查中交叉执行。
五、监管时间
即日起至20-年年底。
六、工作重点
（一）规范医保行为。通过监督检查，核对全区基本医疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教育、纠错改正，使我区各定点医药机构的行为进一步得到规范。
（二）严查违法骗保行为。对发现违法违规行为，依法依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、市场监管、审计、监察等部门密切配合，移交相关违法违规线索，依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（三）建立长效机制。认真梳理检查工作中发现的问题，结合我区工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。
七、监管内容
（一）定点医疗机构
1、定点医疗机构监督检查《医保医疗服务协议》遵守情况、《医疗价格服务目录》遵守情况、《医保药品目录》遵守情况、《医保医师协议》签订及遵守情况；
2、是否存在重复、分解、过度、超限制范围、冒名顶替、挂名住院等违规诊疗行为；
3、是否存在降低入院标准、挂床住院情况；
4、是否存在用药不规范行为：超量用药、重复用药、超限制范围用药等；
5、是否存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费等；
6、是否存在未经批准擅自使用诊疗项目，并纳入医保基金支付行为；
7、定点医疗机构医保协议医师积分考核，按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》（皖医保发〔20-〕12号）文件执行，对存在违规行为的医保医师，现场告知扣分处理事项，并出具《医保医师扣分告知书》。
8、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（二）定点卫生室或诊所
监督检查包括《医保医疗服务协议》遵守情况。参保就诊人员就诊时是否严格核验身份信息，门诊日志登记是否完整，是否为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，其他违反基本医疗保险规定的行为。
（三）定点零售药房
监督检查包括《医保定点零售药店服务协议》遵守情况，营业证照（《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》）是否齐全并悬挂上墙，执业药师是否在岗。店内是否摆放、销售除经营药品、医疗保健器械、消毒用品、医用材料外其他物品（如各类生活日用品）（赠品或积分兑换用品不得摆放在店内经营区域），其他违反基本医疗保险规定的行为。
城区内定点医药机构均系市、区两级医保共同定点，为避免多点检查、重复检查等现象，与市局会同协商，由市局统一安排采取联合检查和日常监管相结合。
八、工作要求
认真谋划，熟练掌握医保法规政策，根据打击欺诈骗保专项行动部署和要求，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不走过场。
1、加强定点医药机构服务管理。将日常医务审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议的法律意识。
2、着力提高监督检查整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，并上报《整改报告》，接受巡查验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。
3、及时上报监督检查工作情况。监督检查工作结束后，监督检查小组要将监督检查工作开展情况及发现问题以书面形式报告，并做好巡查验收工作。
4、认真执行监督检查工作纪律。不准接受被监督检查对象安排的住宿；不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、礼金和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象提出其他与监督检查工作无关的要求。
医保科个人工作计划 篇4
各县市区医疗保障局、卫生健康局、南湖新区医保部门，市局机关各科室、各直属单位：
为进一步巩固“医保清风”打击欺诈骗保专项治理工作成果，切实堵塞定点医疗机构欺诈骗取医保基金漏洞，根据国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）和省医疗保障局、省卫生健康委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（湘医保发〔2020〕50号），现决定在全市范围内开展定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”，集中打击“假病人、假病情、假治疗”等违法违规使用医保基金行为。特制定本工作方案：
一、提高认识
近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等涉嫌套取医保基金问题，性质恶劣，影响极坏，反映出欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实。各县（市）区局要充分认识做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要政治责任，必须引起高度重视，举一反三，持续堵漏洞、强监管、严惩处，确保基金安全。
二、组织领导
成立岳阳市定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”工作领导小组，全面部署全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作，研究解决工作中的重大问题。
办公室设在市医保局基金监管科，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，收集总结工作情况等，市医保局基金监管科科长石磊兼任办公室主任。
三、时间范围
本次专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。
四、治理内容
（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。
（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。
五、检查方式
（一）通过医保经办系统、智能审核与监控系统、大数据分析等各种手段，全面筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近、近亲属关系及同居住地人员“同进同出”等疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据，为专项检查提供数据支持。
（二）通过现场核查、病历审查、走访调查等方式，确保监督检查全覆盖。
六、工作安排
（一）设立举报电话。市局及县（市）区局要设立专门的举报电话，并在医保经办窗口、各协议医疗机构显要位置公布举报电话，加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极提供举报线索。要安排专门工作人员值守接听，记录举报内容，建立举报线索台账，并注意保护举报人的个人信息。全面落实《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》举报奖励措施，对符合条件的举报人员实行“快奖”、“重奖”。
（二）全面宣传警示。各县（市）区局要及时通过会议、培训、上门宣讲、发送告知书等多种方式向辖区内所有定点医疗机构通报太和县案件查处情况，及此次专项治理“回头看”工作部署，全面展示党和国家打击诱导住院、虚假住院，肃清欺诈骗保行为的坚定决心与强力手段，全面震慑与遏制可能存在的欺诈骗保行为或者行为倾向。
（三）全面监管稽查。各县（市）区局要整合各方资源，集中专门力量，结合平时举报线索，创新工作方式，采取分组分片区，逐一排查辖区内定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，实现监管稽查全覆盖无死角。
（四）开展专项抽查。本次专项治理“回头看”，将抽调市县（区）两级精干力量组成联合检查组，采取交叉检查的方式对全市辖区内医保定点医疗机构进行抽查。检查组成员主要由医保基金监管、事务中心、稽核中心工作人员和第三方服务人员组成。市医疗保障事务中心抽调3名人员、市医疗保障稽核中心抽调9名人员；各县（市）区医保部门各抽调2名业务骨干；创智和宇、长信畅中、泰阳网络公司各选派1名大数据分析员；第三方服务人员由市局通过购买服务方式安排。专项工作组下设6个检查小组，具体负责现场检查的组织与实施。具体人员分组、被检查单位由市医保局、市卫健委按照“双随机一公开”方式随机抽取，于检查前另行通知。
七、工作要求
（一）加强组织领导。医保、卫健部门是本次专项治理“回头看”工作的牵头单位，要紧密协同公安、市场监管、纪检监察等有关部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，确保专项治理取得实效。
（二）联合从严惩戒。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保服务协议或解除协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫健部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫健等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。
（三）严肃工作纪律。参检工作人员应依法依规开展检查，不得跑风漏气，对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定和医保工作人员十二条禁令，处处维护医保工作人员的良好形象。
医保科个人工作计划 篇5
医保办月度工作计划
为了确保医保事业的顺利运行和服务水平的持续提升，我医保办每月都制定详细的工作计划，以保证工作的高效性和目标的达成。下面将详细介绍我医保办本月的工作计划。
一、推进医保政策的宣传和落地
1.加强医保政策宣传。我们将组织开展医保政策知识培训和宣传活动，向参保人员和医疗机构全面介绍和解读医保政策，提高参保人员对医保政策的了解和认知。
2.提高基层医疗机构的服务水平。我们将加强对基层医疗机构的督导和指导，推动其积极参与医保工作，提高服务质量和效率，确保参保人员能够便捷地享受医保待遇。
3.推动医保政策落地。我们将会同有关部门加强对医保政策的解读和落实，确保政策顺利实施，参保人员能够依法享受医保福利，实现医保政策的效益最大化。
二、继续推进医保支付方式改革
1.加强医保支付方式改革的宣传。我们将组织开展医保支付方式改革的宣传活动，向医疗机构和参保人员普及支付方式改革的相关知识，提高他们对新支付方式的了解和接受度。
2.推动医疗服务价格合理调整。我们将会同有关部门进行价格监管，加强对医疗服务价格的调研和分析，确保医疗服务价格的合理性，为参保人员提供公平、合理的医疗服务。
3.完善支付方式改革的政策和机制。我们将深入研究支付方式改革的相关政策和机制，不断完善和优化，以提高医保资金的使用效益和管理效率。
三、加强医疗服务质量和安全管理
1.加强医疗机构的监管和评价。我们将加强对医疗机构的监管力度，建立健全医疗机构评价体系，对医疗机构的服务质量和安全管理情况进行定期评估，发现问题及时整改。
2.推动医疗质量和安全管理的创新。我们将积极推动医疗质量和安全管理的创新，加强信息化建设，提升监管效能，确保医疗服务的质量和安全。
3.加强危机事件应对和处理。我们将加强对医疗事故和突发事件的应对和处理能力，建立完善的危机事件处理机制，确保医疗服务过程中的各类危机能够得到及时、有效的处置。
通过以上工作计划的推进，我们将全面加强医保工作的各项环节，确保医保事业能够健康有序地发展。我们将始终以服务人民群众的需求为中心，努力为参保人员提供更便捷、高效的医疗保障服务。同时，我们也将不断提高医保管理水平和专业能力，为医保事业的改革和发展贡献自己的力量！
医保科个人工作计划 篇6
医保中心年度工作计划
随着现代医学技术的不断进步和人们健康水平的不断提高，医疗保障已经成为了人们普遍关注的问题。在保障人们健康的同时，医疗保障也面临着前所未有的挑战和压力。因此，为了更好地满足人们对医疗保障的需求，提高医疗保障的质量和效率，医保中心制定了年度工作计划。
一、提升服务质量
医保中心作为为人们提供医疗保障服务的重要机构之一，需要不断提升服务质量，为广大群众提供更好的服务。今年，医保中心将采取一系列措施，提升服务质量。
首先，医保中心将加强信息公开和宣传工作，让广大群众更加了解医疗保障知识和操作流程，以便更好地享受医疗保障服务。
其次，医保中心将建立完善的投诉处理机制，切实保障广大群众的合法权益，确保服务的公开、公正、公平。
还将积极开展一系列宣传活动，提高群众对医保政策的认识度和满意度。
二、加强信息化建设
随着信息化技术的不断发展和应用，信息化已经成为医保服务的重要手段之一。在今年的工作计划中，医保中心将进一步加强信息化建设。
首先，医保中心将建设信息化管理系统，实现医疗保障管理信息化化，做到财务管理、医保清算、医保监管等方面的信息化自动化。
其次，医保中心将建设医疗保障信息公示平台，实现医保信息的公示与查询，让广大群众更加了解自己的医保信息。
三、健全制度体系
医保中心作为一个政府部门，需要遵守一系列的制度和规定，确保其工作的规范性和合法性。因此，在今年的工作计划中，医保中心将进一步健全制度体系。
首先，医保中心将进一步完善医疗保障政策体系，制定更加科学、合理的政策，满足广大群众对医疗保障的需求。
其次，医保中心将进一步完善医疗保障制度体系，做到医保管理规范、制度健全、运行高效。
四、促进数据共享
医保中心是医疗保障信息的重要管理机构，也是医疗行业的重要数据来源。因此，在今年的工作计划中，医保中心将进一步促进医疗保障信息和医疗信息的数据共享。
首先，医保中心将积极与医疗机构进行数据对接，实现数据共享，为医疗机构提供更加精准的医疗服务。
其次，医保中心将积极与其他相关机构进行数据共享，实现公益数据的互通互享，为人们生活提供更加便捷的服务。
总之，医保中心年度工作计划的实施，将全面提升医疗保障服务质量，加强信息化建设，健全制度体系，促进数据共享，为广大群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。
医保科个人工作计划 篇7
一、2020年工作总结
2020年医疗保险办公室主要的工作任务是运用DRGs医保支付方式，规范临床诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长。以合理的价格，优质的服务，保障医疗服务健康持续发展。在院领导班子的支持和高度重视下，通过各临床科室科主任、护士长的共同努力，把控好每个环节的医保制度落实。统计截止至2020年11月，共接诊医保患者****人次，医疗费用**亿元，医保报销金额**亿，较上一年度接诊患者人次减少**%。现将医保工作完成情况做如下的汇总：
(一)指标完成情况
1、“最多跑一次”改革相关日间服务的指标。自2020年6月开始，在全院范围内推广日间手术，按每月进行数据上报。自2020年6月1日至12月18日，日间手术共开展***例，每月占比均达标。自2020年11月开始，在全院推行日间化疗，统计截止2020年12月18日共计***例日间化疗患者。11月日间化疗开展率已达标。
2、DRGs日常工作及科室运行分析。截止统计至2020年11月，共完成43场DRGs科室专题分析会。2020年度截止至11月，共累计上传DRGs病历******本，上传率达100%。每月均在医保局规定的反馈时限内，将各科初分组发放至科室医生OA内，有问题的分组及时与我科反馈交流，合理的调整建议我科在时限内予以上传反馈。截止统计至2020年11月，共反馈DRGs病历约****本。科室根据2019年的年终清算的准确数据，对去年整年DRGs有亏损的科室进行有针对性的数据分析，旨在总结经验。将科室可盈利分组多收，亏损分组罗列后予以重点剖析从而减少整个科室的DRGs亏损。
3、日常医保智能审核工作及物价工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市医保局系统切换而暂停。自2020年9月开始，智能审核系统恢复，医保办根据日常反馈的数据进行逐条审核，将共性问题予以集中反馈临床，将个别问题以点对点的方式逐个辅导。截止至2020年11月反馈数据，违规条数已从之前的*****千余条下降至现在的***百余条。之后从2021年起，医保办会联合护理部，将智能审核的相应违规规则纳入护理质量考核，让临床收费更加规范。我科还承担了物价的相应工作职能，本年共新增物价***条。按照物价相应规定，在2020年9月大型物价调价后予以更新上墙物价公示牌，此次物价调价项目涉及11大类1183小项，于2020年9月1日前顺利调整并执行到位。本年度开展物价相应物价培训4场，培训会的主要内容是将智能审核反馈的共性问题集中再次强调。
4、日常外伤上报及特殊病门诊办理。统计截止至12月23日，累计上报外伤病人****人次。协助参保患者在浙里办APP办理特殊病门诊约****人次。避免了病人及家属医院医保两地往返奔波，落实“最多跑一次”改革。
(二)具体工作举措
1、根据DRGs反馈数据，我科室制定两项质量管理指标用于考核临床DRGs的实际运行情况。指标一：正常病例的入组率。考核指标的目的是规范临床诊疗，避免有大范围的异常病历出现。指标二：正常病历的差额占科室医保基金支出的占比。考核指标的目的是为了在DRGs支付的指导下，控制各分组的医疗总费用。在年终清算时可以尽可能的不造成扣款。因考核数据来源于医保局，故以上两项指标出具结果的时间会延后两个月，现已考核至本年度10月。2、根据科室每月DRGs分组反馈数据，医保办工作人员专人对专科逐个辅导，将平日分组中常见的问题或容易造成分组亏损的情况尽早告知科主任及主管医师，可以让临床科室及早的意识到并主动规避。但因我院病人结构等多方面原因，致使较多亏损病组至今无法找到DRGs平衡点，可能造成部分科室亏损。
3、科室员工工作分配细致化。医保办现有全职工作人员六名，在2020年下半年，科室对所有工作做了系统性梳理，配合医院即将创建等级医院及医共体改革做好人员工作分工。衢州市医保局对医院医保的管理也是日趋严格，故科室内部进行了此次细致化的工作分配。遵从将大模块工作分配到人，细致性工作追踪到点的原则，将医保办所有的工作进行了落实。利于科室管理者按照时间节点实时获取医保办的工作成效，也同时为医院领导做好医保管理的风向标。
(三)存在主要问题
1、2020年衢州市医保局根据国家医保局的要求，先后组织进行了两次公立医院的自查自纠行动。2020年年底，分别再次组织了医保基金专项检查和DRGs绩效评估检查。飞行检查的结果虽是行业共性问题，我科也根据这些问题以点带面的对我院所有的收费项目进行了梳理，发现还是存在很多收费问题的。但是这些医保办至今也无法明确是否可以继续进行。2、DRGs绩效评估检查主要集中在检查病例的书写内涵上，因医保推行DRGs支付方式较早，故而临床上多存在“以钱定组”的现象，有可能导致病历内容与实际分组不符的情况。下一步医保办会利用好DRGs管理委员会的权责，将涉及科室医务科、质量管理科、病案室、绩效办纳入共同管理好医院病历质量DRG，从而促使医保办DRGs的平稳运行。
二、2021年工作计划
1、根据2020年度飞行检查及自查自纠的内容，制定医院医保办临床稽核管理制度并制定专门的查检计划，将所有临床科室编排进查检行程表中，以每季度为一周期，制定周期查检重点并每日按科室查检行程表对临床在院病历进行稽核检查。每日对查检的科室按照医保办临床稽核管理制度规定进行现场反馈或处罚。
2、完善物价管理工作。物价科现为医保办的二级科室，之前物价管理工作有所缺失，之后根据等级医院的评审要求将物价相关管理工作完善起来。
医保科个人工作计划 篇8
医保工作计划
一、
医保工作是保障人民健康、促进社会进步的重要任务之一。为了更好地推进医保事业的发展和改革，制定一份详细具体且生动的医保工作计划至关重要。本文将从医保工作计划的目标、策略、措施等方面进行详细阐述。
二、目标
医保工作的目标是构建一个覆盖全民、公平公正、可持续发展的医疗保障制度，提高人民群众的健康水平和生活品质。具体目标包括：
1. 提高参保人数：确保所有居民都能够参加医保，特别是重点人群和贫困人口。
2. 扩大医保覆盖范围：包括提高基本医疗保险报销比例、增加特殊疾病和重大疾病的保障范围等。
3. 提高医保待遇水平：确保参保人员在就医过程中的报销比例和报销金额的提升。
4. 加强基层医保机构建设：提高基层医保机构的服务水平和能力，使更多的人能够享受到优质的基本医疗服务。
5. 推进医保制度改革：包括深化支付方式改革、加强医疗服务质量监管等。
三、策略
为了实现以上目标，将采取以下策略：
1. 加大财政投入：增加医保经费的投入，提高参保人员的待遇水平。
2. 推进多层次医疗保障制度：建立多层次的医疗保障体系，包括基本医疗保险、商业医疗保险等，满足不同人群的医疗需求。
3. 完善医保体系：加强医保机构的管理和监管，提高服务效率和质量。
4. 强化科学管理：加强数据分析和统计，优化医保资源配置，提高整体医疗保障水平。
5. 加强与医疗机构的合作：促进医保机构与医院等卫生机构的合作，建立合理的医疗服务价格和医保支付机制。
四、措施
为了实现医保工作计划的目标，将采取以下措施：
1. 完善政策法规：制定完善的医保政策法规，包括参保政策、报销比例、报销范围等，保障参保人员的权益。
2. 加强信息化建设：建立健全的医保信息系统，方便参保人员查询和使用医保服务。
3. 增加医疗保障申报渠道：推进网上办理医保业务，提高办理效率和便捷度。
4. 开展医保宣传教育：通过多种渠道加强医保知识的普及，提高人民群众的医保意识和参保率。
5. 加强医保管理监督：建立健全医保机构的监督机制，加强对参保人员和医保机构的监管。
六、
通过制定详细具体且生动的医保工作计划，可以更好地推动医保事业的发展和改革。目标明确、策略合理、措施有力，将为人民群众提供更好的医疗保障，促进社会的健康稳定发展。相信，在全社会的共同努力下，医保工作一定会取得更大的成就。
医保科个人工作计划 篇9
20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。下一年工作具体安排如下：
1.继续做好与市医保中心、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作；
2.围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、合管办，医院和患者三方达到共赢；
3.加强对医务人员的政策宣传。定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、懂管理、会操作的业务股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。
4.加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。
5.带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。
医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。
医院医保科工作计划医院医保科工作计划(五)
柳河县人民医院农合医保管理科20xx年工作计划
农合医保工作是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多社会矛盾的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。我院作为农合医保定点医院，不仅是医疗服务场所，而且是新农合医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家政府保障农合医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带，医保工作意义重大。
为进一步提高农合医保管理质量，创新农合医保管理体制，确保农合医保各项工作落到实处，特制订20xx年度工作计划如下：
一、定期进行政策宣传
1.对医护人员进行农合医保政策宣传，及时传达新政策。
2.定期对医护人员进行医保、农合工作反馈，让医护人员知晓医保局、农合办审核过程中发现的有关医疗质量的内容。
二、强化业务培训
1.组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保、合作医疗政策、制度。
2.加强农合医保管理科内部培训，业务骨干须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。
三、提供优质化服务
1.建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序。
2.制订相关医保流程图，并上墙张贴，让患者对流程一目了然。
3.强化服务台工作服务礼仪及农合医保政策的宣传。
四、加强监管力度
1.医保管理科主任有副院长担任，完善制定医保管理处罚制度。
2.每月在月例会中，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落实到实处。
3.定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。
4.加强对农合医保工作的日常检查：
（1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。
（2）加强农合医保普通门诊病人费用控制，适度增加均次门诊费用，及时降低大处方率。
（3）进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。
（4）加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。
（5）规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。
五、当好领导参谋
1.围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使农合医保中心、医院和患者三方达到共赢。
2.带领农合医保科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作。
3.按照上级医保农合部门的政策指示做好医保农合病人次均费用、目录外指标的管理，做到合理检查、合理用药、合规收费，保障农合医保病人的切身利益，
六、 加强与医保局、农合办的联系、沟通
1.政策、业务事项多请示，多学习。
2.方针、政策及要求及时、认真落实。
3.各项指示认真执行。
柳河县人民医院农合医保管理科
20xx年12月3日
医保科个人工作计划 篇10
医保工作计划
一、
医保工作计划是一个为了保障国民健康的重要计划。随着社会的不断发展和人口的增长，医疗保险制度越来越成为国家发展的核心内容之一。本文将从医保政策的制定、基金管理与使用、互联网技术的应用等方面展开，具体分析医保工作计划的重要性和各项措施。
二、医保工作计划的制定
制定医保工作计划是确保医疗保障体系有效运行的基础。市场需求、国家医疗资源和财政能力等因素需要充分考虑，以设计出合理、公平、可持续的医疗保险制度。同时，政府还应积极与相关部门和机构合作，利用大数据和现代信息技术分析和预测人口和疾病发展趋势，以更好地调整和改进医保政策。
三、基金管理与使用
医保基金是医保工作计划的核心。基金的管理和使用直接影响到医疗保障体系的可持续性和效益。政府应建立完善的基金管理机制，确保基金的来源和使用透明合规。同时，加强对医疗服务价格的监管，防止超标准检查和治疗，减少不必要的费用支出。政府还应积极推进医保基金的统筹和整合，提高基金的使用效率和公平性。
四、互联网技术的应用
随着互联网技术的发展，医保工作计划也面临着新的机遇和挑战。政府应积极推广互联网医疗与云医疗，提高医保信息的传递和利用效率。通过电子医保卡和在线报销等方式，方便参保人员进行医疗费用结算和报销，减少人为错误和麻烦。同时，政府应建立健全的互联网医疗数据安全保护机制，保护个人隐私和敏感信息。
五、建立健全的监督机制
建立健全的医保监督机制是医保工作计划的重要组成部分。政府应建立多层次、多维度的监管体系，加强对医疗机构和服务质量的监督，防止滥用医保资源和欺诈行为。政府还应定期开展对医保政策的评估和调整，倾听参保人员和医护人员的意见和建议，积极改进医保工作计划。
六、结语
医保工作计划是为了保障广大人民群众的身心健康而制定的重要计划。通过制定合理的医保政策、加强基金管理与使用、应用互联网技术以及建立健全的监督机制，可以更好地提高医保工作计划的效率和公平性。在全社会共同努力下，医保工作计划将为人民提供更好的医疗保障，促进国家的健康发展。
医保科个人工作计划 篇11
20xx年在院领导的支持下，通过不断的努力，完成了上级部门下达的各项任务，但仍有许多不足之处，20xx年我们将更加努力，争取在各方面比去年更上一个台阶，现从本镇实际出发特制定20xx年儿童保健工作计划。
一，整体目标：1、争取在20xx年时，实现每个儿童都享有卫生保健，提高7岁以下儿童保健覆盖率和3岁以下儿童系统管理率，力争新生儿访视率100%，降低婴儿死亡率为奋斗目标。2、做好常见病、多发病的防治工作、对佝偻病、缺铁性贫血等疾病要早防早治，提高矫治率，降低体弱儿率，体弱儿做到管理率100%。3、对信息统计的各种报表，均做到及时、准确、无误，并做到有痕迹管理。二，具体措施：1、进一步加强市妇幼卫生年暨“三网”监测工作，提高信息上报的及时性和准确性。2、认真落实县妇幼保健所工作考核目标，加强质量控制，对新生儿进行系统管理、积极开展新生儿访视工作，宣传母乳喂养及指导新生儿护理，做到三早，早发现、早管理、早干预。3、坚持“4·2·1”体检，开展对集体儿童进行大面积体检工作，并且根据实际情况酌情增加体检项目。4、在领导协调及带领下，开展3—6岁托幼园所儿童体检。5、与儿童家长及时沟通，将0—3岁儿童系统管理率及体检率提高。加强宣传，加深儿童家长对儿童体检的认识。6、加强对乡村医生的培训，与妇保科、儿科、妇产科进行及时有效的信息沟通，及时掌握儿童的动态，提高新生儿访视率。7、认真做好体弱儿筛查工作，加强对体弱儿的管理，专案专卡系统管理。
医保科个人工作计划 篇12
一、xxxx年工作总结
（一）医保基金运行情况。
1.xxxx年职工医保参保xxxxx人，基金收入xxxx万元，其中：个人账户收入xxxx.xx万元，统筹基金收入xxxx.xx万元。全县参保职工统筹基金总支出xxxx.xx万元，同比增长支出xxx.xx万元，增长xx.xx%。县内支出:统筹基金业务支出xxxx.xx万元。同比增长xx.xx%，其中，门诊慢性病支出xxx.xx万元，占xx.xx%，同比增长x.xx%；住院费用支出xxxx.xx万元，占xx.xx%，同比增长xx.x%；特药支出xx.x万元，占比x.xx%，同比增长xxx.x%。
2.xxxx年城乡居民医保参保xxxxxx人，基金征收xxxxx.xx万元。全县城乡居民医保统筹基金总支出xxxxx.xx万元，比去年同期增长xxxx.x万元，增长xx.xx%。县内支出：城乡居民医保基金业务支出xxxx.x万元，与去年同期相比，增长xxx.xx万元，增幅x.xx%，其中:门诊支出xxx.xx万元（占比x.xx%），增幅-xx.xx%:门诊慢性病支出xxxx.xx万元（占比xx.x%），增幅x.xx%；住院支出xxxx.xx万元（占比xx.xx%），增幅xx.xx%；特药支出xx.xx万元（占比x.xx%）同比增加-xx.xx%。
3.截至目前，xx县建档立卡贫困人口xxxxx人，其中xxxxx人参加城乡居民医保，其余xxx人参保职工医保或外地医保，参保率xxx%。此外，根据民政（低保中心）、残联、卫健体局、退伍军人事务局、组织部、各村村委和居委会提供的特困、低保重度残疾人、孤儿、计生特困家庭成员、重点优抚对象、八十周岁及以上居民和二十五条规定的村两委干部人员花名，全部按规定申请医疗救助或财政资助参加居民医保。包括建档立卡贫困人员在内，我县特殊人群缴费人数为xxxxx人，登记参保率xxx%。贫困户住院xxxx人次，同比增长xx.xx%，医疗费用总额为xxxx.xx万元，同比增长xx.xx%，次均住院费用xxxxx元，同比增长xx.xx%，基本医疗保险统筹基金报销xxx.xx万元，一三六兜底报销xxx.xx万元，大病保险报销xxx.xx万元，补充医疗保险报销xx.x万元，医疗救助xx.xx万元，xx%兜底xx万元，目录外医院承担x.xx万元，医保综合报销比例达到xx.xx%。贫困户中医保慢性病人员xxxx人，就诊人数xxxx人，就诊人次xxxxx人次，发生费用xxx.xx万元，各项医保保障支付xxx万元，报销比例达到xx.xx%。
4.慢性病结算情况。截至目前，系统登记职工慢性病xxxx人，居民慢性病xxxxx人。职工：县内定点直结xxxxx人次，同比增长x.xx%，统筹基金结算xxx万元，同比增长xx.xx%；居民：县内定点直结xxxxxx人次，同比增长xx.xx%，统筹基金结算xxxx.xx万元，同比增长x.x%。
5.两病专项保障机制运行情况。截至目前，使用两病专项保障的高血压患者就诊xxxx人次，统筹基金支出xxxxxx.xx元；糖尿病患者就诊xxxx人次，统筹基金支出xxxxx.xx元。
（二）全面深化改革落实情况。
1.扩大跨省异地就医结算范围。截至目前，我县人民医院和古陶卫生院具备跨省异地就医结算条件，正常开展业务。
2.积极推进医保支付方式改革。按照省、市要求，今年重点推进DIP付费改革。xxxx年x月xx上午市医保局召开DIP付费改革启动视频会；xxxx年x月xx日和xx日组织我局和两定机构业务骨干连续两天参加x市DIP业务集中培训会；xxxx年x月x日下午召开我县DIP工作组分配督察会议；xxxx年x月xx日下午召开DIP联络员工作例会；xxxx年x月xx日在人民医院召集全县两定医疗机构召开DIP业务培训暨工作推进会；xxxx年x月xx日参加市局DIP工作推进视频会；xxxx年x月xx日下午参加市局DIP历史病案首页上报数据整改工作培训会。目前，按照市局的统一安排，我县正在推进验收前的准备工作。
