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调解申请书【篇1】
申请人
姓名：______________
性别：______________
身份证号码：______________
住所：______________
邮编：______________
被申请人
姓名：______________
性别：______________
身份证号码：______________
住所：______________
邮编：______________
申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求)
__________________。
__________________。
本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。
申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)
被申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)
首席仲裁员_______________
仲裁员_______________
仲裁员_______________
(农村土地承包仲裁委员会盖章)
______年______月______日
调解申请书【篇2】
申请人：刘xx，男，1974年11月4日出生，汉族，个体工商户，住内乡县夏馆镇葛条爬村许窑沟组。
被申请人：周xx，男，1971年6月20日出生，汉族，农民，住内乡县城关镇诸阳大街52号附5号。
申请人因不服河南省南阳市中级人民法院南民一终字第801号民事判决，现依法申请再审。
请求事项：
一、依法撤销内乡县人民法院（内法民初字第南民一终字第801号民事判决，重新审理，公正判决。
二、驳回被申请人原诉讼请求。
三、依法判决诉讼费用由被申请人承担。
事实和理由：
一、原一、二审判决事实不清，所采信的证据自相矛盾。
请注意原一、二审判决所认定的以下事件：
（一）XX年3月11日
刘xx向周xx出具收条一张：“收条，今收到周xx现金贰拾伍万元（。刘xx，XX年3月11日。”
（二）XX年7月至9月
原一审中，张玉香（周xx之妻）出庭证实：XX年7月至9月份多次找刘xx索要借款25万元；
（三）XX年9月12日
原二审中，周xx提交股份协议一份：“股份协议，今收到周xx现金叁拾伍万元，占豪门洗浴股份50%，刘xx占50%，投资30万元？刘xx，XX年9月12日。”
（四）XX年11月份
原一审中，刘天柱、尹建中到庭证实：其同原告周xx于XX年11月份到郑州问被告刘xx索要25万元借款。
从以上事件我们不难发现其中的矛盾和有违常理之处：如果认定第（一）项中，也即本案所争讼的项似乎也符合常理，但在第（一）、（二）项事件的背景下，又发生了第（三）项事件，也即在周xx在明知刘xx欠其项事件，周xx于第（三）项事件之后继续向刘xx索要本案争讼25万元借款！
这四项事件之间相互矛盾，违背常理，实在难以自圆其说！基于此，我们不难认定，将本案所争讼25万元认定为借款，于事实严重不符。
二、本案应为合伙纠纷性质，申请人有新证据足以推翻原审判决错误认定。
事实上，申请人与被申请人于XX年合伙经营“豪门洗浴人家”，本案所争讼南民一终字第赵利刚的证言证实。
同时，被申请人在原二审中提交的XX年9月12日的“股份协议”，其内容进一步印证了被申请人与申请人之间合伙关系存续的事实。
唯有如此，整个案件才能自圆其说，也即将前述中的第（一）项事件中，即本案争讼的项当中，被申请人后续为合伙增加出资项和第（四）项事件，鉴于其与第（一）、（三）项事件的相互矛盾，申请人也就有充分的理由去怀疑张玉香、刘天柱以及尹建中证人证言的真实性。
三、原审判决判令申请人支付利息，缺乏事实和法律依据。
调解申请书【篇3】
尊敬的江西益康房地产开发有限公司各位领导：
您们好！
买一套房子居住，现在多次把我该买的房子卖掉，既然贵小区的房子如此红火，那我只有把钱拿回来，但拿钱回来，我只需要一个小小的要求，要求贵公司我3月份交了贰万元诚意金，8月份又交了1万元诚意金，两次合计3万元诚意金，当时说是3万元抵6万元，还有精神损失费+误工费贰万元整，合计8万元整。
希望贵公司各层领导在百忙之中抽点时间把这件事解决，给我一个合理的答复，并衷心地祝愿贵公司各位领导幸福安康，一生平安，生意红火，财源滚滚。
申请人：洪风菊
20xx年10月20日
调解申请书【篇4】
标题：人员调解申请书
一、
人与人之间常常会发生各种矛盾和纷争，这些纷扰不仅影响了个体的心情，也对集体和谐稳定造成了不良的影响。在日常生活和工作中，如果出现纷争，人们通常倾向于通过法律途径解决，但诉讼过程繁琐而耗费时间、金钱，而人员调解则是一种更加灵活、高效的解决纷争的方式。本文将结合一起临床药师团队的实际案例，详细阐述人员调解申请书的撰写步骤。
二、案例介绍
临床药师团队在日常工作中，由于工作强度大、工作职责复杂，团队成员之间时常发生认识差异、沟通不畅、责任推诿等问题，导致工作效率低下、团队凝聚力差。为了解决这一矛盾，提高团队工作效率和合作氛围，我们决定提交人员调解申请书，希望通过调解解决纷争，实现和谐和共赢局面。
三、人员调解申请书撰写步骤
1. 标题与主体
在人员调解申请书中，首先需要明确申请的目的和主题，即调解的人员纷争。通过简洁的标题，准确概括问题，引起调解人对问题的关注。例如，在我们的案例中，标题可以为“药师团队成员之间的纷争调解申请书”。
2. 编写背景介绍
在人员调解申请书的背景介绍中，需要客观、详实地陈述引发纷争的具体事件。介绍事件的时间、地点、各方参与者、具体原因等，确保调解人对事件的全面了解，为调解提供充足的背景信息。在我们的案例中，可以简要叙述临床药师团队成员之间的合作问题，例如沟通不畅、责任推诿、工作效率低等。
3. 诉求陈述
在人员调解申请书中，需要明确清晰地陈述自己的诉求，即希望实现什么样的解决方案。诉求的陈述应围绕团队和谐、工作高效等方面展开，同时要求调解人起到促进双方理解和沟通的作用。在我们的案例中，可以提出通过调解，加强团队成员之间的沟通与协作，解决纷争问题，提高工作效率和团队凝聚力。
4. 行动计划
在人员调解申请书中，需要制定行动计划，明确具体的解决方案和调解期限。行动计划可以包括定期召开团队会议、进行沟通培训、制定责任分工等。同时，还可以提出预期达到的目标和效果，以增加申请的可行性和吸引力。
四、结束语
人员调解申请书是解决人际纷争的一个有效途径，通过客观、详实地描述问题和诉求，制定合理的行动计划，可以为纷争的解决提供一个积极的框架。在提交申请书后，我们的临床药师团队得到了专业人员的调解，通过调解会议、工作坊等活动，团队成员之间的沟通和协作问题得到了较好的解决，团队凝聚力明显提高。因此，人员调解申请书是一种推动和谐与合作的重要工具，值得倡导和推广。
调解申请书【篇5】
中止裁决申请书
鄄城县房管局：
山东堪舆置业有限公司与我房屋拆迁行政裁决一案，贵局业已受理。在拆迁行政裁决期限内，我们被拆迁人通过调查得知，本拆迁项目的鄄拆许字(2011)第2号房屋拆迁许可证，在颁发依据和程序上均不合法。我们依法向鄄城县人民法院提起行政诉讼，诉请撤销该拆迁许可证，鄄城县人民法院于1月7日接受我们的起诉状。
我们认为，拆迁许可证的合法性，是房屋拆迁行政裁决的前提。如果拆迁许可证违法或者被依法撤销，将直接导致无法进行行政裁决。本行政裁决需要以鄄城县人民法院撤销拆迁许可证的判决结果为依据。我们根据《城市房屋拆迁行政裁决工作规程》第十二条第(二)项之规定，特申请中止裁决。望准许答复。
申请人：
医疗赔偿强制执行申请书
申请执行人：xx，女，汉族，xx年8月13日出生，xx班学生，住xx楼3单元12号。
法定代理人：xx，xx之母亲，女，xx职工。联系电话：xx
被执行人：xx医院，住所地：xx路189号。
法定代表人：xx，女，xx院长，党委书记。联系电话：xx。
请求事项
1。强制执行生效的(xx)豫法民提字第xx号河南省高级人民法院民事判决书所列明的xx之款项。
2。本案执行费用由被告负担。
事实与理由
申请人与被申请人医疗损害赔偿一案，业经河南省高级人民法院于209月14日作出(2011)豫法民提字第100号判决：xx市人民医院于判决生效后十日内给付xx医疗损害赔偿款26233.2元。如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。现人民医院拒绝给付金钱。为此，特申请你院给予强制执行。
此致
xx市华龙区人民法院
申请人：xx宇
法定代理人：xx
xx年9月28日
申请人：姓名，性别，民族，出生年月日，工作单位，现住址。
申请人：某有限责任公司
住所地：
法定代表人：，职务：，电话：。
申请人：湖北富川律师事务所骆名贵律师
联系方法：
提请收集调查取证申请书
申请事项：请求黄石市人民检察院向刘xx收集、调取证据。
申请理由：作为犯罪嫌疑人石xx涉嫌故意伤害一案的辩护律师，本人认为需要向证人刘xx(原白沙镇赤马办事处工作人员)收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。
此致
黄石市人民检察院
申请人：骆名贵、程凌
湖北富川律师事务所
二0一一年六月三十日
证人出庭申请书
附：1.证人姓名：刘xx，住址：白沙镇人民政府
2.收集、调取证据的范围和内容：调查1995年1月15日晚，石xx到到赤马办事处找到刘xx，要求办事处的干部到石xx家去处理石xx与吴xx打架一事的相关情况。
申请事项
申请证人对等情况等证明事项出庭作证。
申请理由
申请人与被告侵权一案，为证明案件事实和原告诉讼请求的依据，需要证人出庭作证,根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，特提出申请，请求人民法院准予证人出庭作证。
此致
人民法院
申请人：
撤回上诉申请书
请人：
申请人因x一案，不服x人民法院x年x月x日(x)字第x号的一审民事判决(或裁定)，于x月x日向你院提起上诉。现因x特此申请撤回上诉，请予准许。
此致
xxx人民法院
申请人：
年 月 日
调解申请书【篇6】
迤那镇人民调解工作汇报材料
迤那镇位于威宁县西北部，是重要的烟叶生产基地之一。辖14个行政村，1个社区居委会，总人口3.97万人。 近年来随着经济社会的快速发展，各类社会矛盾日益增多，其中不乏重大疑难纠纷，如何充分发挥镇人民调解委员会在化解重大疑难纠纷的主力军作用，确保全镇的平安和谐成为亟待破解的课题。镇调委会在镇党委、政府的领导下，在上级司法行政部门的指导下，通过探索和实践形成了以完善制度，提升队伍工作能力为主要内容的做法，取得了一定成效。3年来，镇调委会共调处各类重大矛盾纠纷130余起，调解率达100%、调解成功率达95%以上，未发生因调处工作不力而导致事态进一步扩大和“民转刑“案件的发生。
一、以规范化建设为抓手，不断完善各项调解工作制度。
1、完善矛盾纠纷排查调处制度。风起于青萍之末，重大疑难纠纷都有一个由小到大的发展过程，密切掌握矛盾的发展动向是调解工作顺利开展的前提，因而我们不断完善矛盾纠纷排查制度。每月开展常规排查，在“五一”、“国庆”、“元旦”、“春节”等重大节日前开展定期排查，在重要会议等敏感时期进行专项排查，做到定期排查与专门排查相结合。在镇机关各部门中建立矛盾纠纷情况书面通报制度，月底各部门要将掌握的矛盾情况向司法所报送，改变以往排查工作由司法所一家单打独斗的情况。由于排查制度的不断完善，使我们的调解工作掌握了主动，能够在最佳时机介入矛盾纠纷的调处。
2、坚持重大矛盾主动介入调处制度。发生重大矛盾纠纷时，镇调委会都能够在获悉情况后的第一时间组织人员赶赴现场，控制事态扩大，并主动介入纠纷的调处，直至纠纷妥善解决。
3、强化疑难案件联合调处制度。在镇调委会直接受理或由基层调委会移送的案件中，有一部分案件涉及多个部门，而且已经由其他部门或基层调委会多次调解，形成客观上的疑难案件，如何以调解方式化解矛盾平息纷争呢？我们主要通过“部门联动、司法为主”的联合调处方式来解决疑难问题。
4、有效落实调解回访工作制度。在一些抚养、赡养纠纷中，因为调解协议的履行是一个长期的过程，所以我们一直注重调解回访工作，并使之制度化。通过回访及时掌握纠纷调处的效果和协议履行情况，对不全面履行或不履行协议的，说服教育当事人，督促其履行协议。通过回访还可以了解到其它一些隐藏在民间的矛盾纠纷。
二、狠抓队伍建设，着力提高调解人员业务水平。
1、狠抓队伍，重视镇调委会队伍建设，在稳定人员的基础上，每年选调政治可靠，有威信，有业务基础的人充实到镇调委会及基层调委会；其次在政策上向调解员倾斜，让他们在政治上有荣誉，经济上得实惠；第三，把人民调解工作经费列入同级综治工作经费预算，解决调解场所建设及调解工作中遇到的一些实际困难。
2、多措并举，提高调解人员业务水平。一是参加上级组织的各类培训，通过学习法律、法规、调解工作经验介绍、业务交流等形式丰富知识，提高业务能力；二是举办调解业务培训班，由司法所同志讲课，内容包括法律知识、办案中的实践体会、调解协议书的制作等；三是分析、预测矛盾纠纷特点规律、发展趋势，做到调解工作有的放矢。
3、加强指导，提高基层调委会的工作能力。基层调委会是化解矛盾，维护社会稳定的第一道防线。对基层调委会业务工作的指导是镇调委会的一项重要工作，我们通过对基层调解干部的培训，参与具体案件调解等方式来提高基层调解干部的业务水平。通过努力，现在全镇各村（社区）的调解干部都能以书面形式把调解案件记载下来，改变了以往重口头调解轻协议制作的情况。
虽然我镇人民调解委员会在实际工作中取得了一定成绩，但与领导的要求、群众的期望相比还存在差距。今后我们将保持和发扬优势，改进不足之处，为维护全镇社会稳定、构建和谐社会作出新的贡献。
调解申请书【篇7】
甫甸村委会：
我是石城村的村民白凤芬，我因与甫甸村的村民李宝琼发生柑桔地租赁纠纷，曾与她多次协商无结果，现特申请村委会进行依法调解，为便于表述事情的原由，我把双方的称呼简称为甲乙。
甲方：甫甸村委会石城村村民：白凤芬
乙方：甫甸村委会甫甸村村民：李宝琼
一、发生柑桔地租赁纠纷的原由
甲方和乙方是熟人，平时的关系也处得融洽，双方一见面都要互相问候或谈论一些家常事。大概是20xx年的时候，甲方到大平滩学校宿舍里拿东西，遇到乙方后又在一处闲聊，乙方就问甲方：你家河对面的地给有租给哪家栽？甲方说：没有租。乙方说：拿来租给我家栽。甲方说：可以的嘛，你给多少钱？乙方说：你要多少钱？甲方说：我要6000元。然后甲乙双方就围绕着租金问题讨价还价，过了几天后，最后5200元成交，当时乙方就要付钱，甲方说：要们写写纸，再给钱。乙方说：我们熟来熟去的，不用写了，我们栽几年就赔你们了。就这样，甲方开了一个收条，收了乙方5200元钱，乙方就开始种甲方河那边2亩多的山地。当时我回家后告诉老周说，河对门的地被我租了，老周说：租几年，多少钱？给有写个合同？我说5200元块，还是我挣来的，宝琼说了，合同不消写了，他们栽几年就赔我家了，老周还说：租了就算了，反正自己已经老了，栽也栽不动了。
二、甲方多次找乙方协商无结果
今年4月，因老周身体不好，不能再继续栽种柑桔，他决定把村子周围的柑桔田租赁给别人栽种，在签订合同时发现对方对合同的字眼抠得非常死，字甄句酌，并要在正文开头写上依照中华人民共和国合同法的规定等字眼，这引起了老周的注意，他找了合同法和农村土地流转等有关规定来仔细研读了以后，告诉我，我将我家河对门的承包地不明不白，无凭无据租赁流转给李宝琼家栽种是违法的，得不到法律的保护。我非常的后悔，当时认为我们关系处的好，签不签合同关系不大。
20xx年4月25日，我写了一封信当面交给李宝琼，说明不签合同是违法的，不符合农村土地流转的有关规定，得不到法律的保护，要求她与我商定一个合同，明确双方当事的人权利和义务，保护双方当事人的合法权益，构建和谐稳定的发租方与承租方关系。李宝琼对我的要求不作正面回答，只是一味的乱骂一气“什么眼睛小，眼睛烂，人家苦着们眼睛瞎，现在挂果们又来要了”等等，我不愿意与她对骂，也就走了。
、签订一个租赁合同，明确双方的责任、义务，我家河对门的承包地给李宝琼家栽、甲方还乙方互不干扰。四是我们拟定了一个租赁合同草案，同时递给李宝琼，要求李宝琼同意就签名后作为双方信守的合同执行，不同意就不签，同时表示了我们要寻求法律帮助，希望村委会帮助我们调解的决心。
从5月30日我写信给李宝琼到现在已经50多天，李宝琼对我提出的解决办法不作应答，我现在只有请求村委会帮助调解解决。
三、请求村委会进行调解的目的要求
（一）请村委会领导出面或委派村调解主任将甲乙双方当事人叫到村委会，各自陈述自己的理由和要求，进行调解，甲方要达到的调解目的是，在村委会有关领导或调解主任的主持下，根据合同法和土地流转有关规定签订一个租赁合同，明确甲方双方的权利和义务，对土地租赁的期限，经营方法，租金，违约处罚等作明确的规定。
（二）请村委会的领导出面或委派村调解主任单独约见甲乙双方或电话单独与甲乙双方商谈调解，把协商结果告诉对方。
（三）请村委会采取其它常规的或特别的调解方式调解。
（四）如果经过村委会调解，甲乙双方意见一致，双方顺利签订租赁合同，即村委会调解成功。如果经村委会反复做工作，双方意见不一，不能签订合同，请村委会作出一个调解决定，并形成文字，证明村委会作了努力，调解不开，甲方还要继续向上级申诉。
此致
申请人：石城村村民白凤芬
20xx年7月26日
调解申请书【篇8】
尊敬的调解委员会：
我是某公司的员工A，写此申请书希望能够得到贵委员会的支持和帮助，通过人员调解解决我与同事B之间的矛盾。我相信通过有效的调解，可以缓解双方的摩擦，促进良好的工作环境。
我要向贵委员会详细陈述我与同事B之间的矛盾。自从B加入公司以来，我们的合作关系一直不太愉快。与他沟通时，B总是敷衍了事，态度冷漠。我曾多次试图与B沟通，了解问题的原因，并寻找解决方案，但他总是回避我的沟通，并对我产生了误解。这种误解导致了我们之间的矛盾不断升级，已经严重影响到我们的工作效率和整个团队的氛围。
我希望贵委员会能够介入并帮助我们解决这一问题。我相信正确认识和解决矛盾对我们来说都是非常重要的。由于同事B总是回避沟通，我希望贵委员会能够为我与B提供一个公正中立的环境，让我们能够坐下来，听取双方的观点，了解彼此的困难和不满。通过倾听和理解，我相信我们可以找到解决问题的方法，并建立起更好的合作关系。
我愿意主动参与调解，为解决矛盾做出努力。我愿意与同事B坦诚地交流，分享我们的意见和想法，找出我们之间存在的问题，重建互相尊重和信任的关系。在调解的过程中，我会保持冷静和理智，尽可能避免使用冲突性的语言和表达方式，以确保调解的顺利进行。
我真诚希望贵委员会能够给予我们足够的关注和支持。通过您的调解，我相信双方都能收获更好的工作环境和相互理解。作为员工，我愿意为公司的发展和团队的和谐努力付出。
再次感谢贵委员会对我们矛盾的关注和支持，期待您的积极回复。
申请人：A
日期：
调解申请书【篇9】
民事调解申请书格式篇一
申请人：
地址： 邮编： 电话：
法定代表人：
委托代理人: 电话：
被申请人：
地址： 邮编： 电话：
法定代表人：
委托代理人: 电话：
调解请求：
1、……
2、……
事实与理由：
…….
此致
惠州商事调解中心
申请人：(签字盖章)
二OO 年 月 日
【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
民事调解申请书格式篇二
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人：李
20xx年02月27日
民事调解申请书格式篇三
申请人 姓名: 性别: 年龄:
工作单位:
地址:
联系方式:
名称:
住所: 邮编:
法定代表人:
联系方式:
被申请人 姓名: 性别: 年龄:
工作单位:
地址:
联系方式:
名称:
住所: 邮编:
法定代表人:
联系方式:
我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。
争议事项:
____________________________________________________________
__________________________________________________________ _____________________________________________________________________
事实及理由:
____________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________
相关证据:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
此致
申请人(签名或盖章):
年 月 日
调解申请书【篇10】
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，临床鉴字第临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
xx县公安局xx派出所
申请人：李xx
20xx年02月27日
调解申请书【篇11】
申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：
1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；
2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：
1、相关医务人员赔礼道歉；
2、等共计人民币4万元；
3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年月日
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